Большое -значение для понимания процесса заживления раны имеет учение И. П. Павлова о целостности организма. Процесс заживления раны необходимо рассматривать как установление нсвых форм связей поврежденного участка с организмом через его центральную нервную систему, которая определяет зависимость жизнедеятельности поврежденных тканей от организма. Таким обрезом, в задачу первичной хирургической обработки входит учет нарушенных связей и последующего восстаносления их.

Креме того, при иссечении по Фридриху, наряду с мертвыми, удаляются и полноценные ткани, играющие большую роль в репаративных процессах. Утверждение Фридриха, что рала в течение некоторого срока загрязнена лишь по поверхности, не соответствует действительнссти. Это утверждение может быть справедливо лишь в случаях линейных (резаных) ран кожи и подкожной клетчатки, но в огнестрельных ранах патогенные микроорганизмы уже в самые ранние сроки могут находиться значительно глубже поверхности раны, к тому же еще в тканях, реактивность которых резко снижена. Этот факт доказан экспериментально и подтвержден большим количеством клинических наблюдений.

Отказ от наложения, первичных швов не носит принципиального характера. Причины такого отказа с уточнением диагностики состояния тканей и развитием знаний патологии раневого процесса, а также с внедрением в хирургическую практику мощных антибиотиков, в последующем могут быть значительно ограничены и, возможно, постепенно устранены.

Хуже всего переносят прекращение питания мозговая ткань и ткани паренхиматозных органов; кожа в этом отношении является более устойчивой, чем мышечная ткань, и наиболее длительно переносит прекращение кровоснабжения соединительная ткань. Весьма устойчивы также к выключению из общего кровообращения нервы и сосуды. Расширение зоны некроза в течение всего периода острого воспаления в ране способствует, кроме того, развитию инфекционного воспаления, ведущего за собой последующий некроз как следствие вовлечения в воспалительный очаг кровеносных сосудов, развития тромбофлебитов и эндартериитов, а также как следствие непосредственного воздействия токсинов.

Попытки отдельных авторов, занимавшихся изучением шока в Великую Отечественную войну, уменьшить значение этих основных, вызывающих шок факторов, отвести им второстепенное значение и даже свести их на нет нельзя признать обоснованными (Ю. Н. Лозовский, П. Е. Снесарев, Г. П. Шульцев и др.)- Нет также оснований идентифицировать шок и коллапс (Н. Д. Стражеско, Ю. Н. Лозовский и др.), заменяя название «вторичный травматический шок» термином «раневой, или травматический, коллапс» {Ю. Н. Лозовский).

Из табл. 70 видно, что во всех случаях осложненного шока в 38,9% отмечалось короткое течение (до 12 часов). При шоке, осложненном кровопотерей, короткое течение было в 37,2%. В то же время при неослоншенном шоке короткое течение (до 12 часов) отмечено лишь в 24,3%. Создается впечатление (большой процент неустановленных данных не дает возможности говорить определенно), что предрасполагающие и отягчающие факторы могут ускорять течение шока, очевидно, значительно утяжеляя его (увеличивая процент неблагоприятных исходов). В то же время известно, что некоторые отягчающие факторы способствуют его затяжному течению.

Водный обмен несомненно нарушен — выражены явления обезвоживания, уже отмечавшиеся при клиническом описании шока. При исследовании гидрофильности тканей было найдено у большинства раненых либо нормальное, либо замедленное рассасывание физиологического раствора, введенного внутрикожно, что также указывает на «сухость» тканей. Э. Г. Воронина сообщает, что вследствие понижения тургора тканей нередко внутримышечное введение жидкости вызывает местное набухание тканей (медленное рассасывание раствора). Все эти данные не подтверждают мнения о том, что при шоке имеется повышенная гидрофильность тканей и склонность к отекам.

По этим данным, торпидная фаза шока сопровождается, как правило, гипергликемией (135—244 мг%). При эректильной фазе шока гипергликемия иногда наблюдается, но является непостоянной. Характерно нарастание сахара в крови в период перехода эректильной фазы в торпидную (С. И. Банайтис). Содержание сахара в спинномозговой жидкости в большинстве случаев оказывается повышенным (Т. Г. Плотицына). А. А. Кедров и сотрудники сообщили о понижении количества белков сыворотки (по А. А. Кедрову, в среднем до 6,0%) как при чистом шоке, так и при осложненном шоке. Наибольшее снижение было при шоке с кровоиотерей (до 4,7%).

Хотя в военное время оба эти источника не использовались по понятным Опыт, приобретенный во время военных столкновений, предшествовавших Великой Отечественной войне, показал целесообразность применения в боевых условиях крови, заготовленной в глубоком тылу и доставленной самолетами санитарной авиации, автомашинами и железной дорогой на передовые этапы эвакуации. Подтвердилась также полная пригодность для трансфузий в боевых условиях глюкозо-цитратной крови со сроком хранения до 20 дней.

Многочисленные работы по испытанию трансфузий консервированной крови различных сроков хранения (С. И. Спасокукоцкий, А. А. Багдасаров, X. X. Владос, М. С. Дульцин, П. Л. Сельцовский, Ф. Р. ВиноградФинкель и др.) подтвердили терапевтическую полноценность их даже при больших сроках хранения крови (20—25 дней) и способствовали быстрому внедрению трансфузий консервированной крови в лечебную практику. С улучшением методики и техники консервирования крови и накоплением клинического опыта переливания процент гемотрансфу знойных осложнений стал незначительным. Успешно были разработаны вопросы профилактики гемотрансфузионных осложнений (С. И. Спасокукоцкий, Ф. Р. Виноград-Финкель, X. X. Владос и др.) и методы их лечения. Весьма эффективным оказался метод лечения гемотрансфузионного шока, наступающего в результате ошибочного переливания несовместимой в групповом отношении крови (А. Н. Филатов).

С этой целью проводилось планомерное изучение изменений крови, происходящих в процессе ее консервирования. Особенно широко велись лабораторные работы по изучению свойств различных консервирующих растворов, их влияния на изменение морфологического состава, химических и физико-химических свойств консервированной крови во время ее хранения. Итоги этих работ были представлены в 1935 г. в докладах А. А. Багдасарова, И. С. Колесникова, Ф. Г. Гинзбурга, А. Н. Филатова, Л. А. Баринштейна, К. П. Гесса де Кальве, Д. Н. Беленького, В. К. Ясевич и др. на 2-й Всесоюзной конференции по переливанию крови в Москве, а затем в докладах советских ученых на I Международном конгрессе по перели Наилучшей была признана глюкозо-цитратная среда в рецептуре, которая была предложена ЦИПК (рецепт № 1 ЦИПК) и апробирована для массовой заготовки крови в мирных и военных условиях.

На донорские пункты, в институты и на станции переливания крови прихо дили доноры всех возрастов, часто прямо с производства, большими орга низованными группами. Таким образом, разрешение донорской проблемы в массовом масштабе еще задолго до Великой Отечественной войны и проводившаяся в течение ряда лет большая разъяснительная работа по ознакомлению трудящихся с важным лечебным и оборонным значением донорства послужили фундаментом для разрешения ответственной задачи заготовки крови в дни Великой Отечественной войны.

В рацион раненых с сепсисом должны входить отварная рыба, мясное суфле, немного селедки, лучше слегка вымоченной, яйца, немного кетовой или другой икры, свежий творог, сметана, сахар, варенье, вино, какао, шоколад, мед, свежие фрукты и овощи, сырой лук и чеснок, простокваша, кефир, каши — рисовая, гречневая, пшенная и манная (на молоке), кисели и другие блюда из этих продуктов. Можно давать этим раненым вареные сорта колбас, ливерную колбасу, Нежирную ветчину. В клинике И. Г. Руфанова раненым давали дрожжи. Р. Г. Межебовский давал раненым с сепсисом ежедневно по 500,0 питьевых дрожжей. Питание раненых, у которых имеется уже дистрофическая стадия сепсиса, очень усложняется с возникновением у них поносов. Здесь ни при каких обстоятельствах нельзя отказываться от настойчивого стремления кормить больных, от стремления вводить им с пищей возможно большее количество белков. Недопустим перевод этих септических раненых на «слабую» диэту. Введение белков с пищей — одно из основных средств борьбы с поносом.

Общие подвздошные лимфатические сплетения обеих сторон, частично сливаясь в области IV—V поясничного позвонка, частично поднимаясь выше как самостоятельные сплетения, получают названия plexu s lymphati cus 1 umb ales dexter et sinister. Последние располагаются по передне-боковой поверхности тел поясничных позвонков и имеют около 20—30 достаточно крупных lymphoglandulae lumbales, частично залегающих между поперечными отростками поясничных позвонков». Кроме того, в лимфатические узлы по ходу подвздошных сосудов через большое седалищное отверстие впадают глубокие лимфатические сосуды ягодичной области.

Лимфатические сосуды прямой кишки, -vasa lympha'tica recti, заложены в форме сетей преимущественно в подслизистом и подсерозном слое кишки. Оттекающая от прямой кишки лимфа проходит железы прямой кишки, lymph оglandulae rectales, расположенные на поверхности кишки. Заднепроходная часть прямой кишки отдает лимфу через поверхностные лимфатические сосуды промежности в паховые железы. От остальных участков кишки лимфа проходит группу крестцовых желез, lymphoglandulae sacrales.

Повреждение мочеполовой диафрагмы ведзт к распространению гематомы на промежность и в седалищно-пряуоки печ ную ямку. Моча, изливающаяся через рану в окружающие ткани, вызы вает в них явления мочевой инфильтрации с образованием мочевых зате ков. Инфекция находит здесь благоприятную почву для своего распростри Конечным результатом при любом виое огнестрельного ранения уретры является сужение ее просвета, полная облитерация или образование мочевого свища.

Гематома при значительном кровотечении распространяется на промеж ность, надлобковую и паховую область. Кожа указанных участков при обретает синюшную окраску. Жидкая кровь, вызывая отслойку тканей.. скапливается в мошонке, образуя значительные полости. В результате этого мошонка резко увеличивается в размерах. Кожа мошонки теряет присущую' ей складчатость, становится напряженной, приобретает глянцевый блеск и синюшно-багровую окраску. Наряду с этим затекание мочи через раневой канал ведет к мочевой, инфильтрации. Рыхлая клетчатка мошонки, имбибированная кровью и орошаемая мочой, скапливающейся в полостях, некротизируется и при наличии оыстро присоединившейся инфекции приводит кобразованию флег моны.

На 10-й день после ранения открылся мочевой свищ, который самостоятельно закрылся через 45 дней. Левосторонняя ретроградная пиэлографип показала дефор мацию верхней чашечки. Выздоровление. У другой группы раненых мочевой свищ то закрывался, то снова открывался. Каждому новому открытию мочевого свища часто предшествовало общее недомогание, головная боль, повышенная или высокая температура с потрясающим ознобом, тошнота, рвота и боль в области поврежденной почки. При этом местные признаки были различны: выраженное покраснение кожи и резко болезненная при ощупывании инфильтрация мягких тканей в области свища у одних раненых и почти полное отсут ствие реактивных явлений вокруг свища у других.

Обычно раненые подвергались оперативному вмешательству, заключавшемуся в рассечении свищевого хода и удалении инородного тела. 'Гам, где не было грубых склеротических изменений со стороны околопочечной жировой клетчатки, послеоперационная рана довольно скорозаживала. Несколько медленнее протекало закрытие раны при еще продолжающейся секвестрации жировой клетчатки, окружавшей полость и свищевой ход. Мочевые почечные свищи представляли собой относительно редкое осложнение огнестрельных ранений почки. Причинами, поддерживавшими мочевой почечный свищ, в большинстве случаев являлись значительные разрушения почки, инородные тела при слепых ранениях паренхимы почки.

Как правило, при помощи рентгенологического и специальных методов исследования (обзорныйрентгеновский снимок, внутривенная урография, ретроградная пиэлография и фистулография) точно определялась локализация инородноготела, поддерживавшего свищ, полость и направление самого свища, а также отношение его к верхним мочевым путям.

При косо-боковом полете ранящего снаряда встречались разрывы бедренной вены и артерии с одновременным ранением мошонки и разрушением яичка или разрывом семенного канатика. В подобном случае неправильно наложенный жгут на конечность приводил к весьма значительной кровопотере. В то же время имели место и такие повреждения, когда сквозное ранение бедра сочеталось с линейным рассечением препуциалъного мешка и выпадением наружу головки полового члена. При направлении пули или осколка спереди назад или сзади наперед возникало сквозное ранение полового члена чуть выше головки с одновременным повреждением уретры в области ладьевидной ямки.

Чтобы избежать отрицательных свойств порошкообразных сульфаниламидов, были предложены для местного применения мази и эмульсии. Наиболее совершенной из них оказалась реверзибельная, озвученная эмульсия. Применение веществ, обладающих антибактерийными и бактериостатическими свойствами, диктуется необходимостью локализовать микробов в ране в период, когда мобилизация защитных средств организма еще только начинается, когда распространение инфекции в тканях еще не встречает достаточно развитого барьера. Опыт Великой Отечественной войны доказал целесообразность и оправданность такой тактики (Н. Н. Бурденко, С. И. Банайтис и др.).

Использование, наряду с ним, других антисептиков аргументировалось не отрицательными свойствами хлорамина, а более ценными свойствами этих веществ. Сульфаниламиды, употреблявшиеся в виде присыпки на рану, наоборот, встретили ряд существенных возращений. Как на основное отрицательное свойство порошкообразной присыпки указывалось на образование корки из смоченного кровью порошка (М. Н. Ахутин), которая, не имея достаточного контакта с раневой поверхностью, не проявляла своего антисептического действия и в то же время способствовала созданию в скапливающемся под ней экссудате весьма благоприятных условий для развития бактерий.

Синтезированные у нас препараты по содержанию активного хлора, • являющегося действующим началом препарата, превосходят зарубежные. В СССР был синтезирован ряд хлор содержащих соединений, которые хотя и прошли достаточное испытание еще до войны (пантосепт, азохлорамид, неопантоцид и т. д.), но не получили широкого распространения при лечении ранений военного времени.

Однако они, получив незначительное распространение в 1941 г., затем были оставлены как не. оправдавшие себя. Таким образом, единственным антисептическим средством, применявшимся для профилактики инфицирования раны на протяжении всей войны, был иод, введенный в медицинскую практику около полутора века назад,- Кроме того, па протяжении всей войны с профилактической целью всем ране-/ ным вводилась противостолбнячная сыворотка. В дальнейшем антисептические средства использовались лишь для . завершения хирургической обработки раны, а в случаях, где оперативная обработка не была показана, часто накладывалась антисептическая повязка.

Рациональное медикаментозное лечение раны должно основываться на строгом учете процессов, происходящих в ране в момент применения того или иного препарата. Далее, его задачей является устранение моментов, препятствующих заживлению раны. Соответственно этому в различные периоды заживления раны показания к применению медикаментозных средств различны и должны быть направлены на факторы, значение которых в данный момент преобладает.

Учтя это обстоятельство, можно считать, что процент правильных распознаваний, или даже просто процент случаев, в которых консервативное лечение оказалось оправданным, доходит до 90,0. Допустим, что из всех ранений, при которых оперативная обработка не производилась, 10,0% были ошибочно отнесены к первой категории. Если вспомнить, что распознавание ран на ДМП производилось в боевой обстановке, нередко под обстрелом, при большой перегрузке и сильном утомлении медицинского персонала, при недостаточном освещении, при частых вынужденных переменах места МСБ и т. д., то надо признать, что число ошибок было невелико и, следовательно, классификация оказалась достаточно простой и пригодной для массового применения.

Эффективность астрагалэктомии настолько очевидна, что следует полностью согласиться с теми хирургами, которые рекомендуют производить ее при наличии воспалительного процесса. Это в значительной степени сокращает сроки лечения и улучшает окончательные исходы. В тяжелых случаях, когда при наличии гнойного артрита, помимо обширного повреждения таранной кости, имелся раздробленный перелом пяточной кости, обычная астрагалэктомия оказывалась бесполезной и приходилось прибегать к ампутации. В тех же случаях гнойных артритов, когда, кроме поражения таранной кости, в воспалительный процесс вовлечены и эпифизы берцовых костей (остеомиэлит), астрагалэктомию следует сочетать с резекцией суставных концов костей.

Однако эта операция не получила тогда сколько-нибудь широкого распространения. Достаточно скакать, что как в отечественной, так п в иностранной литературе того времени можно найти только единичные случаи описания астрагалэктомии. Так, в немецком многотомникс, посвященном опыту первой мировой войны, упоминается лишь о 10 случаях астрагалэктомии, в сводной статистике французских авторов—о 15 случаях (Кеию) и т. д. Относительно более широкое распространение получила эта операция в период Великой Отечественной войны, особенно во вторую со половину.

Суставную капсулу вскрывают по обеим сторонам сухожилий разгибателей. 'Задние разрезы ведут но бокам ахиллова сухожилия. При проведении задне иаружного разреза следует щадить сухожильные влагалища малоберцовых мышц. Особого внимания и точного знания то погра тю-a IT атомических особенностей требует зацие-внутрзшшй разрез, так как в этой области находится сосудисто-нервный пучок (vasa Ubiales, n. tibialis) и сухожилия мышц. Поэтому разрез необходимо произво дить послойно и весьма осторожно.

Однако и при ранних артротомиях требуется большая осторожность и тщательное последующее наблюдение за раненым. Если в ближайшие дни после артротомии общее состояттие раненого и местный процесс не улуч шались, нередко приходилось прибегать к более радикальным вмешатель ствам. Данные многих хирургов позволяют убедиться в частоте повторных вмешательств после артротомии (резекции, ампутации). В силу сказанного артротомия при лечении осложненных огнестрель ных ранений голеностопного сустава заняла весьма скромное место. Мно гие хирурги категорически высказывались против применения артротомии в этих случаях. Еще в первую мировую войну 1914—1918 гг. хирурги считали артротомию при ранениях голеностопного сустава бесполезной операцией. Однако имеются сторонники более широкого применения артротомии при гнойных артритах голеностопного сустава.

Чтобы произвести процедуру уточнения данных, рекомендуется делать следующее. Предполагается, что для получения данных используется программа, в которой калибровка задается самим пользователем.

Задайте калибровку и при ней вычислите выборочную функцию плотности и основные статистические параметры для каждого файла полученных на выходе данных.

Прежде чем начинать дальнейшую обработку, просмотрите полученную выборочную функцию плотности. При этом нужно учесть следующее:

Необходимо следить за временем (или какой-то другой независимой переменной) с тем, чтобы установить, совпадает ли обработанный промежуток с истинным и согласуется ли число точек для выборочной функции плотности с предполагаемым.

Если по тактическим условиям полная обработка раны оказывалась в войсковом районе невыполнимой, пораженную конечность обязательно иммобилизировали транспортной шиной и раненою срочно эвакуировали в хирургический полевой подвижной госпиталь, где после надлежащей хирургической обработки накладывали на сустав и конечность гипсовую повязку и раненого задерживали не менее чем на 14 дней. После этого принимали меры к возможно скорейшей эвакуации раненого в госпитальную базу армии, а еще лучше—фронта.

В то же время нельзя было не признать, что суставам верхней конечности необходимо уделят!, такое же внимание, как и суставам нижней. Если при повреждении нижней конечности основная задача сводилась к ликвидации инфекции и воспалительного процесса с тем, чтобы сохранить конечность даже с тугоподвижным суставом, то по отношению к верхней конечности этого: было еще недостаточно. Здесь нужно было ставить вопрос о восстановлении функции. Поэтому в каждом отдельном случае приходилось решать. вопрос индивидуально, при каких условиях удастся сохранить лучшую функцию сустава—при тугоподвижности или при развитии ложного сустава в тех случаях, когда полного восстановления функции нельзя было добиться.